Recientemente, la Sociedad Internacional de sida (IAS, por sus siglas en inglés) inauguró su Fondo Educativo, organizando talleres y eventos pre-conferencia, con el fin de desarrollar las capacidades de los profesionales y la sociedad civil en general, sobre diferentes aspectos de la respuesta al VIH. En esta ocasión, junto con la Fundación Huésped, se organizó un taller nacional sobre la PrEP, en la ciudad de Buenos Aires, en el que participaron los principales referentes científicos y clínicos del VIH y líderes de la sociedad civil.
A poco de empezar las primeras sesiones, quedó claro que este no sería otro evento donde se discutirían los pros y los contras de la PrEP, si sí o si no, por el contrario, evolucionó naturalmente en una actividad centrada en el “cómo”: ¿cómo implementar en forma responsable un programa de PrEP en la Argentina? La PrEP ya se usa en varios países de la región, pero solo acceden a ellos quienes pueden pagarla.
El país tiene un epidemia concentrada en poblaciones clave, pero en particular en gays, bisexuales, otros HSH y personas trans; en el taller se clarificó la noción de personas con riesgo sustancial, que ha sido objeto de crítica, que lejos de ser una categoría nueva que busca discriminar o segregar a las personas por sus prácticas, es un término técnico para mencionar a las personas elegibles para usar la PrEP. Las personas con riesgo sustancial son aquellas que han tenido alguna ITS recientemente y han mantenido 5 o más relaciones sexuales sin preservativo. No se recomienda el uso de la PrEP para todos, y por siempre, sino para aquellas personas que se acercan al perfil arriba descrito, en el presente.
Beatriz Grinsztejn, del Instituto Fiocruz de Brasil, compartió información sobre la implementación de la PrEP en América Latina. Ella señaló que en la región estamos muy lejos de cumplir la meta para el 2020 de la reducción de nuevas infecciones, y que dos de cada tres nuevos diagnósticos de personas con VIH pertenecen a las poblaciones clave. La información reportada por los países, de América Latina y el Caribe sobre el uso de condón es de 66%, promedio que baja a 60% en jóvenes. Existe una relación causal vinculada con la clase social, el nivel de ingresos y la educación formal entre aquellas personas que conocen y aceptan la PrEP, respecto de aquellos que la desconocen, lo que reafirma la necesidad de asumir programas públicos de acceso equitativo.
Recientes estudios en Brasil, país que incorporará el programa de PrEP de mayor escala en la región, muestran que de 1200 personas que fueron alcanzadas por un estudio, luego de la aplicación de los criterios de inclusión y la oferta, sólo 450 fueron considerados elegibles para la PrEP. En este mismo grupo, a las 48 semanas se pudo encontrar que el 74% eran adherentes, lo que demostró que la PrEP es viable en “el mundo real”, con un alto grado de retención y sin un cambio significativo en el comportamiento y la prevalencia de ITS de sus usuarios.
El costo anual de la PrEP para los países que pueden comprar genéricos a través del Fondo Estratégico de la OPS, es de USD 75 versus un costo de USD450 a USD 600 dólares que cuesta el producto innovador u original.
El derecho al acceso
Otro de los expositores internacionales, Pep Coll, de Barcelona, ofreció una rápida revisión del cúmulo de evidencias científicas sobre la eficacia de la PrEP, en particular, la experiencia del programa de la Fundación para la lucha contra el sida y Check Point en Barcelona, que ofrece esta intervención preventiva. Explicó que la PrEP con Truvada® o sus versiones genéricas, es la primera escala en un viaje, donde existirán una diversidad de productos para la profilaxis Pre-Exposición, incluyendo inyecciones de larga duración, anillos vaginales y mejores drogas. Como ha sido el caso en la variedad que hoy existe de métodos y drogas anticonceptivas.
La actividad se centró en acercarse a cómo implementar en forma responsable un programa de PrEP en la Argentina.
El gobierno español, con idea de demorar la implementación de la PrEP en el sistema público, convocó al Comité Español de Bioética para analizar el caso; después de unos meses de revisar los datos y evidencias de la PrEP, el comité recomendó al gobierno su provisión, considerando que, como con el alcohol, la mala alimentación y el tabaco, es responsabilidad del Estado velar por la prevención efectiva de las enfermedades, una medida que además tiene un fundamento costo-efectivo.
Valdilea Veloso, también del Instituto Fiocruz, recordó a los participantes que la PrEP ya está, ya existe en nuestros países, solo que quienes acceden a ella son las personas con más recursos, que la compran en efectivo con una prescripción médica o en línea. El acceso extendido a la PrEP, enfatizó, es una cuestión de equidad. Veloso nos recordó que al principio de la epidemia de VIH, hubo sectores que se opusieron a la distribución de condones, pues estos promovían un número mayor de relaciones sexuales, y cuando se aprobó el uso de la tri-terapia, la OMS recomendó que los países en vías de desarrollo se concentraran en la prevención y no en el tratamiento, para evitar generar resistencia a los medicamentos. Lo que pasa hoy con la PrEP, no es muy diferente.
Posteriormente, en un panel centrado en la perspectiva sobre la PrEP de las poblaciones clave, Esteban Paulón de la Federación Argentina de Lesbianas, Gays, Bisexuales y Trans, reflexionó sobre la importancia del derecho al acceso a las nuevas tecnologías para las personas que hoy están más expuesta al VIH. Reconoció que, hay un número muy importante de personas que no usan preservativos, y que esto no es una cuestión que se pueda resolver con los abordajes tradicionales. Que el debate no debiera ser por si o por no, sino por cómo hacerlo, pues por ejemplo la Argentina tenía una ley de educación sexual integral que por ahora sólo existía en su texto.
En el mismo sentido, Matías Muñoz, de la Red Argentina de Jóvenes y Adolescentes Positivos (RAJAP) insistió que existen serias dificultades para que los jóvenes, independientemente de su serología, accedan a los servicios de salud, a los condones y a mensajes preventivos, que un 30 % de las personas viviendo con VIH todavía no tenían acceso a los antirretrovirales. Demandó el desarrollo urgente de campañas de prevención y la aplicación de la Ley de educación sexual integral.
La PrEP y las ITS
Uno de los temas más candentes de la discusión sobre la PrEP, es la preocupación sobre la posibilidad que el uso de la profilaxis sin condones aumente las infecciones de transmisión sexual (ITS por sus siglas en inglés). La existencia y la distribución a mayor escala de la PrEP, llegan cuando las ITS, en particular la sífilis y la gonorrea, venían creciendo a ritmo de un brote epidémico en la última década.
Los grupos de trabajo ofrecieron un amplio espectro de recomendaciones con vistas a la implementación.
En el mundo, en países desarrollados y en vías de desarrollo, las ITS crecen y poco tienen que ver con las nuevas tecnologías preventivas del VIH, es un problema grave que preexiste. En los primeros estudios de la PrEP no se habían encontrado evidencias de un aumento de las ITS; sin embargo, en el uso más expandido de ésta, se estaría viendo un incremento. Lo que no se sabe aún -y esto no es un dato menor-, es si el aumento de casos reportados vinculados a la PrEP se debe a que más personas se testean más seguido, porque sus usuarios se deben hacer todas las pruebas diagnósticas en forma periódica. Es posible que el tiempo nos muestre que la mayoría de los diagnósticos de ITS no son causa necesaria de la PrEP, sino de un aumento en sus diagnósticos.
Hay un estudio de modelo matemático (Jenness, Weiss y otros) que estima, que en el mediano plazo el uso extendido de PrEP resultaría en un reducción de las ITS, pues aquellas personas que las tienen, serían diagnosticadas y tratadas en los controles trimestrales. La PrEP, en aquellas ciudades donde se distribuye, aumentó dramáticamente la demanda de servicios de salud sexual, para hombres gays, bisexuales y HSH.
Nada de lo antes dicho, justifica cuestionar la eficacia del preservativo, que de la mano de la PrEP, tratar a todos, entre otras intervenciones de prevención combinada, ya demuestran una reducción en los nuevos casos. Es también irónico, como a partir de la PrEP, algunos sectores de la sociedad civil y científica se preocupan por un potencial aumento de las ITS, cuando no se ha hecho nada en los últimos diez años, lo cual ha favorecido un crecimiento explosivo de éstas. Lo que sucede, es que la ITS se tratan, pero mal manejadas también generan cepas resistentes. La proliferación epidémica de las ITS, no debe analizarse como la causa de las prácticas de las personas en riesgo sustancial, sino de una falla sistemática en los sistemas y servicios de salud.
El caso argentino
En el país, se usa la PrEP, en forma salvaje (in the wild), es decir, por personas que las compran en línea y se la auto-administran. Esta profilaxis esta aquí, entre nosotros y llegó para quedarse.
Sergio Maúlen, director de sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nación, afirmó en el evento, que no se discute si se va incorporar la PrEP, sino cuándo y cómo. No habrá un día D en el que la gente retirará la PrEP de los centros de salud, se debe planear una responsable y adecuada implementación, la que seguramente iniciará en determinadas localidades para luego expandirse. Recordó que Argentina tiene acceso al Fondo Estratégico de OPS y lo usa habitualmente, como así también compra en forma directa medicamentos genéricos, razón por la cual no se trata de una problema de costos directos, sino de tener una oferta de servicios e insumos de prevención combinados e integrados, que incluyen mayor acceso al diagnóstico oportuno del VIH y de las ITS. Esto, en sí mismo puede ser más difícil que la PrEP. Ya se han iniciado las reuniones técnicas para poner en práctica el abordaje de la prevención combinada, que incluirá la PrEP.
En la segunda jornada del taller, se trabajó en tres grupos: 1) activistas de la sociedad civil, 2) clínicos y 3) reguladores. Los tres grupos ofrecieron un amplio espectro de recomendaciones con vistas a la implementación. Pero cabe destacar, el fuerte consenso de todos los participantes, sobre que cualquier programa de la PrEP en el país, debía empezar subsidiado y en el sector público, para las personas con mayor exposición al VIH.
En conclusión, Argentina se ha sumado al grupo de países que está abandonando la discusión polarizada sobre la PrEP, para planear como implementarla. Este evento del Fondo Educativo de las IAS fue otro hito en éste camino.
Mientras tanto, seguirá el ejercicio del debate con aquellas personas que discrepan. A estas alturas, oponerse a la PrEP, es pura resistencia cultural y moral de una minoría. Se podrían trazar analogías con aquellas personas y organizaciones que se oponen a la anticoncepción, a las nuevas vacunas (por ejemplo, del HPV), a los cinturones de seguridad o los airbags en los autos. La gente no maneja mejor sus carros, pero lo hacen en forma más segura. La mortalidad de los conductores cayó dramáticamente, con la exigencia de los cinturones y posteriormente, la oferta de otras tecnologías de seguridad en los automóviles. Nadie se opuso a la introducción de estas medidas, las que por supuesto requirieron la inclusión de más y mejores normativas, y educación, para proteger la integridad de lo peatones.
La realidad de la prevención comenzó a cambiar dramáticamente y algunas ciudades “del norte” que ofertan prevención combinada con la PrEP han visto, por primera vez en 35 años, caer el número de nuevas infecciones, algo que en la Argentina y el resto de nuestra región, todavía es pura utopía. Un hipotético éxito de la PrEP o su sustancial demora no va cambiar, sólo agudizar, la transmisión del VIH y la ITS, como tampoco, alterará el patrón del uso del condón.
En la región, habría una minoría, en algún grado conservadora, absurdamente anclada en interponer pretextos dilatorios para el acceso a las tecnologías de la prevención. Ya pasó el tiempo del debate teórico, estamos en el momento de lograr consensos sobre como poner las cosas en marcha, anteponiendo el acceso equitativo a la salud pública, por encima del “paternalismo moral” que sueña con domesticar los cuerpos, sus pulsiones y deseos.